La forma más eficaz para disminuir su riesgo cardiovascular es hacer cambios de estilo de vida. Las intervenciones principales son el ejercicio diario, el dejar de fumar, abstener de carbohidratos refinados y consumir antocianinas porque tienen múltiples efectos beneficiosos:

LDL-P (el número de partículas de colesterol) es más importante y exacto para determinar el nivel de riesgo cardiovascular cuando se compara con LDL-C (el contenido total de colesterol).

En un análisis en 2007 de los datos del estudio de descendencia de Framingham, siguieron el perfil lipídico de 3.066 hombres y mujeres por un promedio de 14,8 años. Descubrieron que el número de partículas de LDL-P predice el riesgo de eventos cardiovasculares mucho mejor que los niveles de LDL-C.

Los sujetos con un bajo nivel de LDL-P (<percentil 25) tienen una tasa de eventos de enfermedad cardiovascular (59 eventos por 1000 personas-años) mucho más bajo que aquellos con un nivel bajo de LDL-C o no-HDL-C (81 y 74 eventos por 1000 persona-años, respectivamente).
​
Por decirlo de otra manera, la mayor mortalidad ocurre en personas con LDL-C bajo y LDL-P elevado.

Entonces es más importante bajar los niveles de LDL-P que bajar los niveles de LDL-C. En el caso de los países donde no se dispone de la prueba de laboratorio para medir LDL-P se puede hacer una aproximación utilizando los triglicéridos. Los niveles de LDL-P y de triglicéridos son casi proporcionales. Así que es más prioritario disminuir el consumo de azúcar, harina y fructosa para bajar los triglicéridos, que bajar la grasa saturada que sube LDL-C.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2720529/

¿Cuál es la importancia de este hallazgo?
Los niveles de LDL-P disminuyen con el ejercicio, la niacina, los ácidos grasos omega-3 (pescado), la dieta mediterránea y otras intervenciones que reducen los niveles de triglicéridos. Por lo tanto, evitar los carbohidratos refinados como el azúcar, la harina, y las bebidas endulzadas, aumentar el consumo de pescado de mar y aumentar el ejercicio son intervenciones más efectivas para disminuir el riesgo cardiovascular que los medicamentos que solo bajan LDL-C.

El LDL-C es especialmente inexacto para evaluar los diabéticos tipo 2 y los pacientes con síndrome metabólico. Los métodos alternativos para evaluar el riesgo como el LDL-P o la ApoB/ApoA1 son más exactos. Los niveles de LDL-P usualmente son más elevados en diabéticos tipo 2, y por en si su nivel de riesgo cardiovascular.

LDL Particle Number and Risk of Future Cardiovascular Disease in the Framingham Offspring Study – Implications for LDL management
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657464

El humo de tabaco aumenta la oxidación de LDL, además de disminuir expresión de eNOS, disminuir NO, aumentar LDL-C y triglicéridos y disminuir HDL.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4177613/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17922342

Investigaciones científicas sobre como subir el colesterol HDL

En resumen los 7 métodos principales para disminuir el colesterol LDL y el riesgo cardiovascular son:
1- Disminuya el consumo, la absorción y la reabsorción de colesterol.. Esto puede ser por medio de disminuir el consumo de grasas saturadas, aumentar el consumo de la fibra soluble o tomar resinas como la colestiramina. Fuentes de fibra incluyen psyllium, avena, manzana (pectina), frijoles, alberjas, garbanzos.
2- Aumenta la ingesta de magnesio, antocianinas o estatinas para disminuir la síntesis de novo de LDL mediante HMG CoA reductasa. Alimentos con alto contenido de magnesio incluyen nueces y semillas, espinaca, granada, y aguacate. Alimentos con alto contenido de antocianinas son zarzamora, fresas, arándanos, cerezas, granada y té de jamaica.
3- Consuma menos azúcar, harina, jugos y bebidas endulzadas para disminuir los triglicéridos y el número de partículas pequeñas y densas de LDL, y aumentar el HDL.
4- Disminuir la oxidación de LDL: donar sangre, dejar de fumar, aumentar el consumo de frutas pequeñas ricas en polifenoles en la dieta. En el caso de las mujeres posmenopáusicas consumir más soya como fuente de fitoestrógenos (no GMO).
5- Disminuye los mediadores proinflamatorios y disminuye la fagocitosis del LDL oxidado por los macrófagos.: aumentar el consumo de antocianinas, dejar de fumar y tratar las infecciones por Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae y la enfermedad periodontal.
6- Aumentar la dilatación vascular, la angiogénesis y el flujo vascular: caminar más, pasar menos tiempo sentado, comer alimentos con alto contenido de nitratos inorgánicos (verduras verdes y remolacha) y dejar de fumar.
7- Aumentar los niveles de colesterol HDL: consumir más antocianinas, pescado, aguacate, aceite de oliva, hacer ejercicio o caminar una hora al día, perder peso y dejar de fumar.

Hay una relación lineal entre el peso corporal y la hipertensión. El índice de masa corporal es para determinar si su peso es proporcional a su estatura. Para calcularlo  hay que dividir el peso, en kilos, por la estatura, en metros cuadrados (kg/m2). Hay muchas calculadoras en internet que pueden sacar este número.
https://nccd.cdc.gov/dnpabmi/ui/es/Calculator.aspx?CalculatorType=Metric

Hay abundante evidencia que ser sobrepeso contribuye a la hipertensión, especialmente la circunferencia de la cintura.

El índice de masa corporal normal es entre 18,5 y 24,9. Las personas muy musculares van a tener una índice de masa corporal un poco más cerca de 25. Si se busca curar la hipertensión es aconsejable buscar un número en el rango más bajo, es decir entre 18,5 y 23.

La dieta para curar la diabetes tipo II es muy efectivo para rebajar de peso, es decir omitir totalmente productos de harina, jugos, bebidas endulzadas y platanos de la dieta. Para leer más sobre la dieta que cura la diabetes tipo II haz clic aquí.

Una persona que logra rebajar su índice de masa corporal debajo de 23 tiene mayores probabilidades de curar su hipertensión.

Es importante entender que la dieta para curar la hipertensión no va a curar las personas que toman glucocorticoides o beta bloqueadores. Hay que hablar con su médico para ver si el considera que se puede descontinuar estos medicamentos gradualmente sobre el tiempo, ya que la descontinuación abrupta de estos medicamentos puede tener efectos muy peligrosos.

Es importante recordar que la hipertensión primaria no se puede curar de la noche a la mañana. Requiere mucha persistencia para que comienza a bajar. En este sentido es muy distinto a la diabetes tipo II donde la glucosa cae inmediatamente cuando se hace los cambios necesarios en la dieta. En el caso de la hipertensión va a tener que continuar los medicamentos por un tiempo y bajar la dosis paulitinamente a la medida que su presión arterial normaliza.

Si, aquí hay algunos ejemplos:
Las personas que tienen insuficiencia renal crónica muy avanzada tienen que seguir una dieta especial bajo en potasio y deben consultar su médico para instrucciones específicos para su dieta.
Las personas con enfermedades autoinmunes, como por ejemplo lupus eritematoso sistémico o el síndrome de anticuerpos antifosfolipidos no pueden ni deben descontinuar sus glucocorticoides.

. 1994
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Jones DW, Kim JS, Andrew ME, Kim SJ, Hong YP. Body Mass index and blood pressure in Korean Men and Women. J Hypertens. 1994 Dec;12(12):1433-7.
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Liu D, Fernandez BO, Hamilton A. UVA irradiation of human skin vasodilates arterial vasculature and lowers blood pressure independently of nitric oxide synthase. Volume 134, Issue 7, July 2014, Pages 1839-1846
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Kapil V, Khambata RS, Robertson A, et al. ,Dietary nitrates provide sustained blood pressure lowering in hypertensive patients. Hypertension. 2015;65:320-327
http://hyper.ahajournals.org/content/65/2/320.long

Medscape
Therapeutic considerations in the treatment of obesity hypertension
http://www.medscape.com/viewarticle/438087_3

Un estudio multicentrico de 25,000 pacientes diagnosticados con infarto miocárdico en Gran Bretaña fue presentado esta semana en la Conferencia de la Sociedad Cardiovascular Británica (BCS) en Manchester y reportado en CNN. Concluyeron que entre las personas de mediana edad, es decir entre los 40 y 70 años, las personas casados tienen una probabilidad 18% menor de morirse después de un infarto miocárdico que los solteros, divorciados, o los viudos. 

Cuando vi esta noticia en CNN la verdad es que no me parecia nada, nada inesperado. Desde hace más que una década las evidencias han estado acumulando.

En 2007 un estudio en Japón de 94,062 hombres japoneses entre la edad de 40 a 64 años demostró mayor mortalidad entre los hombres solteros y divorciados debido a causas cardiovasculares [riesgo relativo (RR) = 3.05 (solteros), 1,68 (divorciados)  y toda causa  (RR )= 1.82 (solteros) y 1,68 (divorciados)
Ikeda A., Iso H., Toyoshima H., Fujino Y., Mizoue T., Yoshimura T. Marital status and mortality among Japanese men and women: the Japan Collaborative Cohort Study. BMC Public Health. 2007;7:73.

En 2011 Sbarra et al  publicaron un meta-análisis en Psychological Science que abarcaba 32 estudios y 6,5 millones de personas y demostró que el divorcio aumentaba la probabilidad de muerte prematura por toda causa por 31% en los hombres y 11% en las mujeres.
Sbarra DA, Nietert PJ. Divorce and death: Forty years of the Charleston Heart Study. Psychological Science. 2009;20:107–113.

En 2012 Shor et al utilizaron una muestra de 600 millones de personas en 24 países que demostró que el riesgo (HR = 1,37) de muerte prematuro entre los hombres divorciados era HR - 1,37 (o sea un aumento de 37%) y el aumento de riesgo de muerte entre las mujeres divorciadas era  HR= 1,22 (un aumento de 22%)
Shor E, Roelfs DJ, Bugyi P, Schwartz JE. Meta-analysis of marital dissolution and mortality: Reevaluating the intersection of gender and age. Social Science & Medicine. 2012

En 2013 Siegler et al publicaron un estudio en Annals of Behavioral Medicine demostrando que hay mayor mortalidad por toda causa en las personas solteros, viudos, y divorciados. El mayor factor de riesgo era no tener pareja en la mediana edad (HR 3,1 entre los divorciados y viudos, HR 2.59 entre los solteros).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23299546

¿Por qué será?

Es probable que el motivo sea multifactorial. Una persona que vive solo y está enfermo posiblemente no prepara comida fresca sino que consume más productos pre-preparados. Ya otros estudios han demostrado mayor uso de tabaco y alcohol entre los solteros. Sin embargo aun controlando para todo eso es interesante que aun las hombres solteros y divorciados que no viven solos tienen mayor riesgo de morirse.


http://cnnespanol.cnn.com/2016/06/08/casarse-puede-aumentar-las-probabilidades-de-sobrevivir-un-infarto/#0
,http://www.heraldo.es/noticias/suplementos/salud/2016/06/08/el-matrimonio

​Síntesis del nuevo JNC 8 (2014) | 25 SEP 14
Traducido por Dr. Ricardo Ferreria
Recomendaciones actuales para el tratamiento de la hipertensión arterial. Actualización basada sobre las nuevas evidencias para el tratamiento de la HTA surgidas de estudios aleatorios controlados. Una guía con repercusión en la práctica en todo el mundo. 82    (153)   Autor: Dres. James PA; Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311:507-520.
Introducción
Estas evidencias se obtuvieron de estudios aleatorios controlados que constituyen el criterio de referencia para determinar la eficacia de un fármaco. La calidad de la evidencia y las recomendaciones se clasificaron según los efectos sobre importantes criterios de valoración. Se emplearon métodos rigurosos basados en la evidencia y como resultado de una revisión sistemática de la literatura científica con el objeto de resolver las necesidades y dudas del médico de atención primaria. El grupo de trabajo del JNC 8 evaluó las evidencias en adultos ≥ 18 años con hipertensión e incluyó los subgrupos con diabetes, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, antecedentes de ACV, enfermedad renal crónica, proteinuria, ancianos y fumadores.
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión exigieron que los estudios evaluados informaran sobre los efectos de las intervenciones estudiadas sobre de mortalidad global, mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, y enfermedad renal crónica.
Se descartaron los estudios con muestras < 100 pacientes y con seguimientos inferiores al año. Los estudios debían tener criterios de valoración bien definidos y debían ser aleatorios y controlados. La calidad de la evidencia se describe en la tabla 1.
Tabla 1. Nivel de la recomendación
Basado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520
Principales interrogantes que trató de resolver el panel de expertos
Estas recomendaciones sobre hipertensión arterial basadas en la evidencia se focalizaron en los tres interrogantes siguientes relacionados con el tratamiento:

1. ¿Mejoran Ios resultados si se toman en cuenta umbrales específicos de la presión arterial (PA) para iniciar el tratamiento?
2.  ¿Mejoran los resultados si el tratamiento antihipertensivo en adultos está dirigido hacia un objetivo específico de la PA?
3. ¿Existen diferencias entre los diversos antihipertensivos o clases de fármacos con respecto a sus beneficios y sus daños para la salud?

Recomendación 1
En la población general de ≥ 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90mm Hg.
Recomendación Grado A.
Esta recomendación se basa sobre estudios controlados donde mostraron que en el grupo etario mencionado, la reducción de la PA < 150/90 mm Hg disminuye el riesgo de ACV, enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca.
La reducción de la PAS < 140 mm Hg en este grupo etario, no aporta beneficio adicional.
Recomendación 2
En la población general < 60 años de edad, se iniciará tratamiento cuando la PAD es ≥ 90 mm Hg.
Recomendación grado A para edades entre 30 y 59 años.
Recomendación grado E para edades entre 18 y 29 años.
La recomendación 2 se basa sobre la evidencia de alta calidad proveniente de 5 estudios centrados en la PAD (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP y VA Cooperative), que demostraron mejoría en los parámetros de salud en adultos hipertensos de entre 30 y 69 años.
El inicio del tratamiento antihipertensivo a partir de un umbral de PAD ≥ 90 mm Hg reduce el riesgo de episodios cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y mortalidad global. Según el estudio HOT, el beneficio no se mantiene si se trata de reducir la PAD a ≤ 80 mm Hg.
Por falta de conclusiones sólidas en adultos < 30 años, el panel de expertos sugiere que este grupo etario sea tratado igual que los adultos de entre 30 y 59 años.
Recomendación 3
En la población general < 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg y tratar de reducirla a < 140 mm Hg.
Opinión de expertos grado E
Esta recomendación se basa sobre la opinión de expertos. Mientras que existe alta evidencia para respaldar un umbral específico de PAS para las personas ≥ 60 años, el panel de expertos no encontró suficiente evidencia para respaldar un umbral específico de PAS en personas < 60 años. Por lo tanto, en ausencia de evidencia, el panel recomienda un umbral de tratamiento para llevar la PAS a < 140 mm Hg.
De acuerdo a los objetivos recomendados de reducir la PAS a < 140 mm Hg en personas con diabetes o enfermedad renal crónica (recomendaciones 4 y 5), se aplicará esta recomendación a las personas < 60 años.
Recomendación 4
En el grupo etario ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg o la PAD de 90 ≥ mm Hg a valores inferiores a los mencionados.
Opinión de expertos grado E.
Esta recomendación se aplica a las personas < 70 años con filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 y en personas de cualquier edad con albuminuria > 30 mg de albúmina/g de creatinina independientemente del valor de la filtración glomerular.
En los adultos < 70 años con nefropatía crónica, la evidencia es insuficiente para determinar si la reducción de la PA a < 130/80 mm Hg con antihipertensivos, produce beneficio en la mortalidad global, en el riesgo de episodios cardiovasculares o cerebrovasculares. En otros términos, la reducción de la PA por debajo de estos valores, no aumenta el beneficio logrado que se observa al reducir la PA a < 140/90 mm Hg.
Cuando se evalúan los riesgos y los beneficios al reducir la PA en personas ≥ 70 años, con filtración glomerular < 60 ml/min/1,73m2, el tratamiento antihipertensivo se enfocará en forma personalizada, teniendo en cuenta factores como la fragilidad del paciente, las enfermedades asociadas y la albuminuria.
Recomendación 5
En la población ≥ 18 con diabetes se iniciará tratamiento farmacológico cuando la PAS sea > 140 mm Hg o la PAD sea ≥ 90 mm Hg para reducir esos valores.
Opinión de expertos grado E.
Existe moderada calidad de evidencia de 3 estudios (SHEP, Syst-Eur y UKPDS), de que el tratamiento para reducir la PAS a < 150 mm Hg mejora el pronóstico de salud a nivel cardiovascular y cerebrovascular en adultos con diabetes e hipertensión arterial. Ningún estudio aleatorio controlado señaló que el tratamiento para reducir la PAS a < 140 mm Hg, en relación con un umbral más alto (por ejemplo < 150mm Hg), mejora la salud en adultos con diabetes e hipertensión. En ausencia de esta evidencia el panel recomienda un umbral de PAS < 140 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg, según la opinión de expertos basada sobre los resultados del estudio ACCORD-BP, donde se aplicó este umbral para el grupo control con resultados similares en relación con umbrales menores de PA.
El panel reconoce al estudio ADVANCE donde se evaluaron los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre episodios microvasculares y macrovasculares, pero este estudio no reunió los criterios de inclusión del panel debido a que los participantes se consideraron idóneos sin tener en cuenta los valores basales de PA y no hubo distribución aleatoria de los umbrales terapéuticos o los objetivos.
El panel también reconoce que el objetivo de una PAS < 130 mm Hg se recomienda habitualmente para los adultos con diabetes e hipertensión arterial. Sin embargo, este objetivo no está respaldado por ningún estudio aleatorio controlado que haya distribuido a los participantes en 2 o más grupos en los cuales el tratamiento se inició a un umbral de PAS < 140 mm Hg y que evaluara los efectos de este punto de corte sobre distintos criterios de valoración.
El único estudio aleatorio comparado que evaluó la utilidad de reducir la PAS a < 140 mm Hg y analizó los resultados sobre distintos parámetros de salud, fue el ACCORD-BP, que comparó la reducción de la PAS a < 120 mm Hg en relación con una reducción < 140 mm Hg. No se observó diferencia en el criterio principal de valoración que fue la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y ACV no mortal. Tampoco se observó diferencia en ninguno de los criterios secundarios de valoración.
El panel llegó a la conclusión de que los resultados del estudio ACCORD-BP, no aportaron suficiente evidencia para recomendar reducir la PA a un valor < 120 mm Hg en adultos con diabetes e hipertensión arterial.
De la misma forma, el panel recomienda igual enfoque antihipertensivo que para la población general (< 90 mm Hg). A pesar de algunas recomendaciones de que los adultos con diabetes e hipertensión arterial deberían ser tratados para lograr valores de PAD < 80 mm Hg, el panel no encontró suficiente evidencia para respaldar esta recomendación. No existen estudios aleatorios comparados de buena calidad que evaluaran la mortalidad como criterio primario o secundario de valoración para determinar si una reducción de la PAD < 80 mm Hg es superior a un umbral de 90 mm Hg.
Un estudio frecuentemente citado es el UKPDS, que buscó un objetivo de PA < 150/85 mm Hg en el grupo designado para tratamiento intensivo en relación con el otro grupo de tratamiento antihipertensivo moderado < 180/105. El UKPDS mostró que el tratamiento en este segundo grupo se asoció con menor tasa de ACV, insuficiencia cardíaca, diabetes y muerte relacionada con la diabetes. Sin embargo, la comparación en el UKPDS fue una PAD < 85 mm Hg vs < 105 mm Hg; por lo tanto, no es posible determinar si el tratamiento con una PAD < 85 mm Hg mejora los resultados comparada con un objetivo de PAD < 90 mm Hg. Además, el UKPDS fue una mezcla de objetivos de PAD y PAS por lo que no se puede determinar si los beneficios fueron debidos a la reducción de la PAS, de la PAD o de ambas.
Recomendación 6
En la población general, incluidos los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo ideal comprenderá un diurético tiacídico, un bloqueante de los canales del calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA).
Recomendación moderada grado B.
Para esta recomendación sólo se evaluaron los estudios aleatorios controlados por otro antihipertensivo y se excluyeron los estudios controlados por placebo.
Sin embargo, la revisión de la evidencia tuvo en cuenta 3 estudios destacados (VA Cooperative Trial, HDFP y SHEP), que fueron fundamentales para demostrar que el tratamiento de la hipertensión con fármacos antihipertensivos reduce los episodios cardiovasculares o cerebrovasculares y la mortalidad. En los tres estudios se emplearon diuréticos tiacídicos comparados con placebo.
Más evidencia de que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo proviene de estudios que compararon beta bloqueantes versus placebo y BCC versus placebo. Todos estos antihipertensivos demostraron efectos comparables sobre la mortalidad global y los parámetros cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con una excepción: la insuficiencia cardíaca. En este aspecto se vio que los diuréticos tiacídicos fueron más eficaces que los BCC o los IECA y que un IECA fue más eficaz que un BCC para mejorar la insuficiencia cardíaca. Esto no significa que se deban excluir los demás antihipertensivos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
El panel no recomienda los beta bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial, porque algunos estudios no tuvieron resultados favorables.
No están recomendados por el panel como fármacos de primera elección:
•    alfa-bloqueantes;
•    agentes duales alfa-bloqueantes + beta bloqueantes (ej., carvedilol);
•    beta-bloqueantes vasodilatadores (ej., nebivolol);
•    agonistas alfa 2-adrenérgicos centrales (ej., clonidina);
•    vasodilatadores directos (e., hidralazina);
•    antagonistas de los receptores de aldosterona (ej., espironolactona);
•    depresores neuronales adrenérgicos (ej., reserpina);
•    diuréticos del asa (ej., furosemida).
 
Estas indicaciones también se aplican a los pacientes con diabetes porque los estudios en ellos mostraron resultados similares a los de la población general.
Aspectos destacados
1-    Muchos pacientes necesitan más de un antihipertensivo para lograr el control adecuado de la PA. Cualquiera de los 4 tipos de antihipertensivos (IECA, BCC, beta bloqueante y BRA), se puede agregar como tratamiento complementario al fármaco indicado inicialmente.
2-    Esta recomendación es específica para los diuréticos tiacídicos (clortalidona, indapamida), no incluye a los diuréticos del asa o a los conservadores de potasio.
3-    La medicación se administrará en dosis adecuadas para lograr los resultados observados en los estudios aleatorios controlados (Tabla 2).
4-    Los estudios aleatorios controlados que se limitaron a poblaciones específicas no hipertensas, como las que sufren enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca, no se consideraron en esta recomendación. Por lo tanto, la recomendación 6 se debe aplicar con cautela en estos pacientes. Las recomendaciones para pacientes con nefropatía crónica se brindan en la recomendación 8.
Basado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.
Recomendación 7
En la población afroamericana, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial incluirá un diurético tiacídico o un BCC.
Para la población afroamericana en general: recomendación moderada grado B.
Para la población afroamericana con diabetes: recomendación débil grado C.
Esta recomendación se basa sobre un solo estudio de gran envergadura (ALLHAT), clasificado por el panel como bueno. En dicho estudio, un diurético tipo tiacídico fue más eficaz que un IECA para prevenir los episodios cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y la combinación de ambos. Esta población incluyó un número importante de pacientes diabéticos.
Como alternativa a un diurético tiacídico, se puede iniciar tratamiento con un BCC. No se recomienda un IECA como primera línea porque los resultados del ALLHAT con este fármaco fueron menos satisfactorios.
Recomendación 8
En la población ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial, el tratamiento inicial o complementario debería incluir un IECA o un BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los casos de insuficiencia renal crónica con hipertensión arterial independientemente de la raza o del estado de la glucemia.
Recomendación moderada grado B
Esta recomendación se aplica independientemente de la existencia o no de proteinuria, porque los estudios con IECA o BRA mostraron mejoría de los parámetros renales en ambos casos.
No hay estudios aleatorios controlados que comparen los IECA con los BRA con respecto a los resultados cardiovasculares. Sin embargo, ambos son inhibidores de la vía renina angiotensina y mostraron efectos similares sobre la función renal.
El estudio AASK mostró el beneficio de un IECA sobre la función renal en personas afroamericanas con insuficiencia renal crónica.
En este estudio no se incluyeron los inhibidores directos de la renina porque no hay estudios que demuestren el beneficio de estos fármacos sobre la función renal o sobre la prevención de episodios cardiovasculares.
La recomendación 8 se aplica a los adultos de ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica, pero no hay evidencia que respalde el empleo de inhibidores del sistema renina angiotensina en personas > 75 años, Si bien el tratamiento con un IECA o un BRA puede ser beneficioso en este grupo etario, también se sugiere el empleo de un diurético tiacídico o un BCC.
El empleo de un IECA o un BRA tiende a aumentar la creatininemia y puede producir otros efectos metabólicos como hiperpotasiemia, especialmente en pacientes con deterioro de la función renal. Si bien el aumento de los valores de creatinina o de potasio no siempre exige el ajuste de la medicación, el empleo de los fármacos que actúan sobre la vía renina angiotensina necesita que se controlen el ionograma y los valores de creatinina en plasma y en algunos casos por razones de seguridad puede ser necesario reducir la dosis o cambiar por otro antihipertensivo.
Recomendación 9
El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir a valores aceptables la PA y mantenerla estabilizada. Si este objetivo no se logra después de un mes de tratamiento, se aumentará la dosis del fármaco inicial o se agregará un segundo medicamento como complementario dentro de las clases sugeridas en la recomendación 6 (diurético tipo tiacida, BCC, IECA o BRA). El médico debe controlar adecuadamente la PA del paciente y realizar los ajustes necesarios hasta obtener los valores deseados.
Si el objetivo no se alcanza con dos fármacos, se agregará y ajustará un tercer antihipertensivo del listado indicado. No se debe emplear en el mismo paciente un IECA y un BRA. Si aun así no se logra regularizar la PA se derivará el paciente a un especialista.
Opinión de experto grado E.
Estas recomendaciones fueron elaboradas por el panel en respuesta a las necesidades de los profesionales para definir las estrategias terapéuticas. Se basan sobre estudios aleatorios controlados que demostraron mejoría en los parámetros evaluados y sobre la experiencia aportada por los miembros del panel. En la Tabla 3 se describen 3 estrategias para el tratamiento de la hipertensión arterial elaboradas por los miembros del panel sobre la base de su propia experiencia, ya que no hay en la literatura médica estudios aleatorios controlados que hayan comparado estas estrategias entre sí. Por lo tanto no hay evidencia de cuál es la estrategia más eficaz.
Por ello, cada estrategia es un tratamiento farmacológico aceptable que se puede ajustar según cada paciente, la preferencia o experiencia del médico y la tolerabilidad al fármaco.
Con cada estrategia los médicos deben controlar regularmente la evolución de la PA, estimular hábitos de vida sanos y asegurar el cumplimiento terapéutico.
Tabla 3. Estrategias relacionadas con la dosis y la combinación de antihipertensivos de acuerdo a la respuesta del paciente.
AHT: antihipertensivo; PA: presión arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueante de los canales del calcio; PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica. Elaborado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.