El 26 de octubre de 2015 el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC)  de la OMS desató un furor cuando anunció que después de una revisión exhaustiva de la literatura científica acumulada, un grupo de 22 expertos de 10 países, clasificó el consumo de carne roja, y especialmente la carne roja procesada, cómo carcinógeno para los humanos. Las evidencias son abundantes, pero no se trata de una sola sustancia, sino que son múlltiples sustancias y mecanismos que causan daño al ADN del ser humano y resulta en la proliferación descontrolada de las celulas que conocemos como el cáncer. Hoy vamos a examinar las evidencias y algunos de los agentes químicos involucrados, las nitrosaminas, las aminas heterocíclicas, e los hidrocarburos aromáticos policíclicos.

Las N-nitrosaminas son potentes agentes cancerígenos asociados con cáncer gástrico, esofágico, nasofaríngeo, pulmonar, pancreático, vesical, de colon y rectal. Pueden ser formados fuera o dentro de nuestro cuerpo por una reacción química que es una alternativa a la vía del nitrato-nitrito-óxido nítrico.

Las bacterias comensales que viven en la boca y en los alimentos almacenados convierten los nitratos en nitritos. Si hay ácido ascorbico o polifenoles proveniente de las frutas y hortalizas frescas los nitritos se convierten en óxido nítrico. Si hay ácidos grasos poliinsaturados y óxido nítrico presente simultaneamente una parte del óxido nítrico se convierte en dióxido de nitrógeno para formar los ácidos grasos nitro. Tanto el óxido nítrico como los ácidos grasos nitro son generalmente favorable para el organismo en moderación, y particularmente para el sistema cardiovascular. debido a sus efectos vasodilatores y antiinflamatorios. 

En la ausencia de ácido ascorbico y polifenoles los nitritos son convertidos en nitrosaminas. La formación de nitrosaminas es activada por la presencia de hemo hierro proveniente de la carne roja, y también por excesos de nitrito que resultan de los procesos de descomposición de la carne o cuando se agrega el nitrito de sodio deliberadamente como preservante. El objetivo del uso de nitrito de sodio como preservante es proteger al consumidor del peligro que representa la contaminación con la bacteria Clostridium botilinum. Los alimentos empaquetados, precocidos, enlatados, embotellados y envasados tienen más nitritos y menos ácido ascorbico y por lo tanto generan. más nitrosaminas cancerígenos.

Los hidrocarburos aromáticos policíclicos se producen cuando la carne se cocina sobre una parilla con llama abierta. Los HAP se forman cuando la grasa y los jugos de la carne gotean en el fuego y producen llamas. Son asociados con cáncer del pulmon, la piel y la vejiga.

¿Qué opciones tengo para disminuir mi consumo de nitrosamina, aminas heterocíclicas, e los hidrocarburos aromáticos policíclicos.?

1- Consume verduras y frutas frescas todos los días para mantener altos los niveles de ácido ascórbico en la saliva y el estómago, ya que pueden disminuir la formación de nitrosaminas en el aparato digestivo. Chile verde, chile rojo, fresas, kiwi, mango, papaya, piña, naranja y jugo de limón son buenas fuentes de ácido ascórbico. El consumo de verduras y frutas, combinado con el ejercicio, también disminuye el tiempo de transito de los alimentos y por lo tanto el tiempo de exposición a los productos de descomposición cancerígenos.

2- Evita el consumo de carnes procesadas, envejecidas, empaquetadas, preservadas y recalantadas. Ejemplos de carnes que contienen mucho nitrito de sodio y niveles detectables de nitrosaminas son el tocino, jamón, salchichas, salami o pepperoni. El pescado salado también tiene altos niveles de nitrosaminas.

3- Compra y consume solamente carne y pescado muy reciente. La carne recién destazada y los peces recién pescados no contienen nitritos ni nitrosaminas en cantidades significativas al menos que se cocinan a muy altas temperaturas. Se pueden consumir inmediatamente sin mayor preocupación en caldos, guisos, y sopas.

4- Deja de consumir carne roja o comerlo menos seguido. Muchos mercados solamente disponen de carne de reses sacrificadas meses antes de su venta. Si carne recién destazada no está disponible, una alternativa es consumir pollo criado a lo natural localmente. Las aves tienen niveles más bajos de hierro hemo y propicia menos la formación de las nitrosaminas.

5- No guarda ni recalienta los alimentos altos en nitratos inorgánicos y nitritos. Los alimentos altos en nitratos inorgánicos tales como espinaca, remolacha y apio son excelentes para mejorar la salud cardiovascular y bajar la presión arterial, sin embargo se debe consumir inmediatamente después de cocinarlos. No deben ser cocidos,  almacenados en la refrigeradora y luego recalentados. El cocinar reduce los niveles de ácido ascórbico, el almacenamiento reduce los niveles de ácido ascórbico aún más y aumenta la conversión de los nitratos en nitritos, y luego el calentamiento a altas temperaturas aumenta los niveles de nitrosamina.

6- Evita el uso prolongado de reductores de ácido. Los individuos que siempre toman los bloqueadores H2 o los inhibidores de la bomba de protones tienen un pH estomacal más elevado que lo normal. Esto permite el sobrecrecimiento bacteriano que convierte más nitratos en nitritos. Es poco probable que el uso esporádico o de corto plazo de medicamentos antiácidos produzca crecimiento excesivo de bacterias, pero el uso prolongado de medicamentos que elevan el pH gástrico puede aumentar la formación de nitrosaminas.

7- Evita preparar la carne con pimienta negra y pimentón. Se debe evitar la pimienta negra porque contiene piperidina que en la presencia de nitritos se convierte en N-nitrosopiperidina y pimentón contiene pyrrolidina que en la presencia de nitritos se convierte en N-nitrosopyrrolidina y produce carcinoma hepática. Ambas sustancias son altamente cancerígenos.

8- No fuma. El humo de tabaco contiene nitrosaminas. Cervezas generalmente contiene cantidades pequeñas de nitrosodimethilaminas también.

9- Evita freir la carne a altas temperaturas, al carbón, o encima de llama abierta. Si quiere asar carne debe ser con una parilla de fierro vertical que rota continuamente para que la carne no se quema y colocar el fuego al lado de la carne y no debajo. Recuerda que en terminos generales sancochar genera menos sustancias cancerigenos que freir, porque las temperaturas que genera son mas bajas.

10- Las salsas comerciales de barbacoa contienen azúcar que puede producir aminas heterocíclicas cuando se expone al fuego. No hay que agregar salsas que contienen azúcar mientras la carne está cocinando.

No quiero dejar de comer la carne roja, pero en mi vecindario solo hay carne que es preservado con nitrito de sodio. ¿Qué opciones tengo?
Si compra carne roja que no es recién destazada, se puede suponer que lo han preservado con nitrito de sodio. Se debe poner el trozo de carne en una olla con agua y calentarlo. De alli hay que botar el agua caliente antes que hierve, y volver a calentarlo otra vez con más agua y botarlo otra vez antes que hierve hasta que el agua sale limpio y sin un residuo blanco.. Este método no quita el 100% de los nitritos y las nitrosaminas pero si los disminuye. Cuando ya está limpia se puede guisar la carne lentemente con chile verde, vinagre, aceite de oliva, limón y hierbas como orégano, tomillo, comino, o cúrcuma para que el ácido ascorbico y los polifenoles pueden prevenir la formación de nuevo de nitrosaminas.

1999
Knekt P, Jarvinen R, Dich J, Hakulenin T. Risk of colorectal and gastro-intestinal cancers after exposure to nitrate, nitrite, and N-nitroso compounds: a follow-up study. Int J Cancer. 1999 Mar 15;80(6):852-6
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/10074917/

2006
Larsson SC, Bergkvist L, Wolk, A. Processed meat consumption, dietary nitrosamines and stomach cancer risk
in a cohort of Swedish women. Int. J. Cancer: 119, 915–919 (2006)
https://www.researchgate.net/profile/Alicja_Wolk/publication/7227617_Processed_meat_consumption_dietary_nitrosamines_and_stomach_cancer_risk_in_a_cohort_of_Swedish_women/links/541dd8360cf2218008d1daba.pdf

2015
Carcinogenicidad del consumo de carne roja y de la carne procesada.
http://www.who.int/features/qa/cancer-red-meat/es/

2015
Las carnes rojas y procesadas podrían causar cáncer, dice la OMS
Scientific American
https://www.scientificamerican.com/espanol/noticias/las-carnes-rojas-y-procesadas-podrian-causar-cancer-dice-la-oms/

2016
Inoue-Choi M, Sinha R, Gierarch GL, Ward MH. Red and processed meat, nitrite, and heme iron intakes and postmenopausal breast cancer risk in the NIH-AARP Diet and health study. Int J Cancer. 2016 Apr 1;138(7):1609-18. doi: 10.1002/ijc.29901. Epub 2015 Nov 20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26505173

2016
Taunk P, Hecht E, Stolzenberg-Solomon R. Are meat and heme iron intake associated with pancreatic cancer? Results from the NIH-AARP diet and health cohort.. Int J Cancer. 2016 May 1;138(9):2172-89. doi: 10.1002/ijc.29964. Epub 2016 Jan 18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26666579

Los excesos de vitamina A en los adultos están asociados con hepatotoxicidad, osteoporosis y cáncer del pulmón.

En 1998 una investigación publicado en Annals of Internal Medicine de mujeres en Suecia encontró que el consumó de más que 5,000 IU de vitamina A era asociado con una disminución de 6% de densidad mineral ósea y doblaba el riesgo de fractura de la cadera.
https://www.csuchico.edu/grassfedbeef/research/documents/sources/Gerster%20H%20PDF.pdf

En 2003 una investigación publicada en el New England Journal of Medicine de 2322 hombres de Suecia entre 49 y 51 años  demostró que niveles elevados de vitamina A proveniente de suplementos duplicaban el riesgo de fractura de la cadera. Este efecto no se observo con betacaroteno de orígen dietaria vegetal.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa021171#t=article 

El principal uso de suplementos de vitamina A es para los niños que viven en albergues o durante hambrunas. El motivo del suplemento es corregir una dieta limitada que no incluye mangos, papayas, mandarinas, melón, espinaca, zanahoria, calabaza, tomates, lechuga, camotes, pescado o higado. También se puede utilizar en casos donde se sospecha que los padres no dan frutas y verduras a sus hijos. De alli nace la practica de agregar vitamina A al azúcar, porque efectivamente en los casos donde la madre no da ni frutas ni verduras a los niños la principal fuente de calorias de los niños suele ser azúcar. Deficiencia severa de vitamina A provocado por no consumir frutas y verduras puede provocar ceguera y mortalidad por diarrea.  La concentración de vitamina A en higado es altisimo y un pedazo de higado cocido muy pequeño trae suficiente vitamina A para resolver cualquier deficiencia.

Fuera de situaciones extremas donde la persona no incluye ni frutas ni verduras en su dieta, no hay beneficios para los adultos en tomar suplementos de vitamina A ya que la práctica de tomar suplementos de vitamina A en dosis alta o de forma sostenida corre el riesgo de hepatotoxicidad, osteoporosis y cáncer de pulmón.

Para leer sobre los riesgos de los supplementos de vitaminas B
http://www.medicinahoy.org/blog/suplementos-vitaminicos

El uso de los suplementos alimenticios no trae beneficios y además es peligroso.

B12 y  B9 (ácido fólico) son esenciales para la replicación celular. Un adulto ya no está creciendo así que acelerar la replicación celular no es deseable. Recordamos que el cáncer no es ni más ni menos que la replicación descontrolada de las células del cuerpo, La suplementación excesiva con B12 y ácido folico puede contribuir a la replicación y diseminación de las células cancerosas.

Esta tabla demuestra que entre los participantes que recibieron suplementos de Vitamina B hubo un aumento en el número de infartos de miocardio, accidentes cardiovasculares y mortalidad de toda causa comparado con los que recibieron placebo.

Aquí es importante entender que para la mayoría de los adultos no hay beneficios comprobados y si hay posibles riesgos.

¿Qué productos alimenticios tienen mayores probabilidades de estar contaminados con glifosato?
La principal contaminación de productos alimenticios ha sido documentada en el trigo, la avena, productos hecho de la soya (fórmula de soya, leche de soja, salsa de soja, tofu), canola, maíz y azúcar. Los cereales del desayuno, los bocadillos y la leche de soja importada de los Estados Unidos tienen niveles muy altos de glifosato. Monsanto comercializa semillas modificados geneticamente a los agricultores para utilizar junto con el glifosato.

¿Qué es el glifosato y para qué se utiliza?
N-fosfonometil glicina es un aminoácido sintético que originalmente se vendió la corporación transnacional Monsanto. La patente de Roundup se ha agotado, por lo que ahora hay productores de glifosato en todo el mundo, pero Monsanto tiene un monopolio en la venta de semillas resistentes al glifosato.

La herbicidas se utiliza para matar las malas hierbas y en el caso de avena y caña de azucar para matar los cultivos con el fin de hacer la cosecha más fácil.

¿Cómo es que glifosato afecta los organismos?
Existen dos mecanismos principales para la multitud de efectos provocados por el glifosato

La evidencia indiscutible es que el glifosato es un poderoso agente quelante que une los iones metálicos Glifosato fue inicialmente patentado para limpiar ollas y sartenes de metal debido a su capacidad para apoderar de los iones metálicos. Todos los organismos vivos contienen enzimas que requieren iones como molibdeno, cobre, cobalto, hierro por ejemplo. Si el glifosato acapara los iones metálicos, la enzima ya no funciona y el organismo queda incapacitado. En la segunda parte de este artículo vamos a hablar de este mecanismo y su relevancia para la actual epidemia de insuficiencia renal en India, Sri Lanka y El Salvador.

Más controvertido es la aseveración por numerosos bioquímicos que el glifosato tiene la capacidad de sustituirse como si fuera glicina en los procesos anabolicos que producen proteinas celulares en el cuerpo humano, Dado que el glifosato es un análogo de la glicina, tiene un grupo a-carboxilico pero le falta el grupo a-amino metílico de glicina para formar el enlace alfa peptidico. Sin embargo como explica la investigadora Stephanie Seneff de MIT la incorporación ocurre de la misma manera que con la prolina y glifosato se incorpora esporadicamente en lugar de la glicina a las enzimas y proteínas en todo el cuerpo. La glicina es un aminoácido pequeño, y frecuentemente representa un punto de plegado para la enzima. Cuando el glifosato sustituye accidentalmente a la glicina, la enzima ya no se conforma correctamente y debido a que no tiene la forma correcta, la enzima o la proteína se vuelve disfuncional. Esto da lugar a un surtido aleatorio de las enzimas y de las proteínas que funcionan mal en todo el cuerpo, y hace muy difícil para que el doctor diagnostique una enfermedad específica porque los pacientes tienen múltiples problemas distintos que no se conforman a un patrón específico. Es comprensible que el médico puede dudar de la realidad de las síntomas del paciente porque son muy inespecíficos.

Stephen Frantz, PhD., un científico de investigación pathobiólogo lo explica así: "Cuando una célula está tratando de formar proteínas, puede agarrar el glifosato en lugar de la glicina para formar una proteína dañada y mal doblada. Después de eso es el caos médico. Cuando el glifosato reemplaza la glicina, la célula ya no puede actuar como de costumbre causando consecuencias impredecibles con muchas enfermedades y trastornos como resultado”.

¿Cuáles son los principales síntomas asociados con el envenenamiento agudo por glifosato?
Los síntomas a corto plazo debido a la ingestión aguda de glifosato incluyen vómitos, diarrea, insuficiencia renal, hiperpotasemia, hipotensión, acidosis metabólica y edema pulmonar. El tratamiento de la intoxicación aguda incluye medidas para controlar el potasio alto (gluconato de calcio, furosemida, salbutamol), diálisis, soporte ventilatorio, tratamiento de hipotensión con fluidos y presores.

¿Qué enfermedades están asociadas con la ingestión a largo plazo de glifosato en alimentos y el agua?
Los vínculos que se están investigando actualmente son el autismo (exposición en útero y primera infancia), insuficiencia renal, esclerosis lateral amiotrófica, y múltiples formas de cáncer (linfoma no hodgkiniano, carcinoma tubular renal, adenoma de las células de los islotes pancreáticos, cáncer de tiroides, adenoma de pituitaria, adenoma de mama).

En la segunda parte de este artículo vamos a hablar del papel de glifosato en la epidemia de insuficiencia renal.

La hemorragia pulmonar no es una condición médica común, pero los factores de riesgo son omnipresentes y algunas de las causas son evitables.

Inhalación de vapores de cloro
Exposición a detergentes y detergentes en aerosol
Exposición al amoníaco
Exposición a pesticidas y veneno para ratas (coumadina)
Inhalación de vapores de hidrocarburos (gasolina)
El uso de medicamentos anticoagulantes como aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, heparina, coumadina
Consumo excesivo de hierro
Estenosis mitral e insuficiencia cardíaca izquierda por infarto o ruptura de las cuerdas tendinosas.
Enfermedades autoinmunes (Wegener, púrpura trombocitopénica idiopática)
Leucemia promielocítica aguda
Deficiencia de vitamina K
Leptospirosis y hantavirus
Impacto a la pared torácica de alta velocidad o por caida resultando en una contusión pulmonar

Es digno de mención que el cloro, el amoníaco y los detergentes se usan comúnmente con el propósito bien intencionado de limpiar y desinfectar superficies húmedas, y es completamente posible que las personas bien intencionadas puedan usarlas excesivamente en la creencia errónea de que el uso de productos químicos equivale a la limpieza. Las cantidades excesivas de cloro en piscinas y cisternas para mantener la claridad del agua también pueden conducir a esta condición. Igualmente las personas bien intencionadas pueden utilizar pesticidas para eliminar brotes de zancudos o en la agricultura, y si no se quita la cascara de la fruta esta pesticida puede ser consumido con los alimentos.

En resumen, para evitar la hemorragia pulmonar se debe:
Evitar la inhalación de cloro, detergente, amoníaco, pesticidas e hidrocarburos
Evitarla la sobreutilización o el uso inapropiado de aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, heparina, coumadina o sulfato ferroso.
Evitar el consumo de alimentos o el uso de platos y trastos contaminados con pesticidas o cloro.
Evitar el consumo de agua contaminado con pesticidas o con cantidades excesivas de cloro
Diagnóstico rápido de la valvulopatía.
Consumir frutas y verduras frescas para evitar la deficiencia de vitamina K., cuidando de enjuagar y lavarlos primero con agua con vinagre para quitar las pesticidas.

Todos los médicos aspiramos a tener poderes milagrosos para aliviar el sufrimiento.  Hay oportunidades, por ejemplo  cuando uno atiende a un niño de 3 años con codo de niñera. Un poco de supinación y flexión (o si uno es más moderno quizás la hiperpronación) y el alivio es total e instantánea. El asombro y felicidad de la madre cuando se da cuenta que su hijo ya no tiene nada de dolor es total. Uno queda contento que su paciente está bien y como si fuera poco ¡Además la familia está agradecida!
 
Lastimosamente no hay tratamientos parecidos en terminos de lo milagroso para muchas enfermedades en la medicina interna. Hoy vamos a hablar de un medicamento que algunos médicos utilizan mucho para aproximarse a los milagros: la familia de esteroides que se llama glucocorticoides. Sería fácil escribir múltiples volúmenes sobre este tema, pero vamos a sintetizar lo más esencial que uno necesita saber.

¿Qué son los glucocorticoides?
 
El cortisol es un esteroide endógena natural que se produce en la zona fascicular de las glándulas suprarrenales y produce múltiples efectos sobre el organismo, principalmente en cuanto a disminuir la respuesta inflamatoria, desactivar el sistema inmunológico, aumentar la presión arterial, aumentar la glucosa de la sangre, aumentar la obesidad central, aumentar el leucocitosis, y disminuir la densidad ósea.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13780/

¿Cómo es que los glucocorticoides disminuyen la respuesta inflamatoria y las defensas contra infección?
 
El primer paso es que glucocorticoide se une al receptor GR en el citosol de las células. El complejo activado GR se traslada al núcleo celular donde se une al receptor GRE (elementos de respuesta glucocorticoide) que es un regulador de expresión genética resultando en la expresión de las proteínas antiinflamatorias (lipocortin I, SLPI, MAPK fosfatasa) y aumenta la expresión de proteínas anti-inflamatorias en un proceso que se llama transactivación. También reprime la expresión de las proteínas pro-inflamatorias. Esto se llama transrepresión.
 
Los glucocorticoides activan lipocortinas que inhiben fosfolipasa A2, una enzima que actua sobre los fosfolípidos de la membrana plasmática para liberar ácido araquidónico. Este es un paso antes del paso donde actúan los AINES y resulta en disminuido síntesis de numerosos prostanoides y leucotrienos, incluyendo PGE y leucotrieno B4. Leucotrieno B4 es generado por los neutrófilos y macrofágos como respuesta a estimulación y es un factor esencial para la adhesión, quimiotaxis y agregación de leucocitos para combatir infección. Prostaglandina E causa vasodilatación y promueve la migración de neutrófilos, macrófagos y mastocitos al sitio de infección.

Los glucocorticoides resultan en la desmarginación de los neutrófilos, resultando en neutrofilia y leucocitosis, pero al mismo tiempo estabiliza las membranas de los lisosomas y gránulos secretorios y causa inhibición de exocitosis para que no pueden soltar los leucotrienos. O sea que esencialmente hay neutrofilia, pero los neutrófilas están incapacitados para actuar.
 
Es importante entender que debido al efecto de los glucocorticoides sobre Leucotrieno B4 y PGE cualquier síntoma de infección no va a manifestar hasta que el esteroide haya desaparecido del sistema del paciente. Puede haber infección extensa y diseminada, pero su presencia es indetectable debido a la ausencia de eritema, fiebre o dolor.

¿Cómo es que los glucocorticoides aumentan la presión arterial?
 
El efecto de los glucocorticoides para producir hipertensión es indisputable, sin embargo como es multifactorial varios investigadores ponen más peso sobre un mecanismo u otro mecanismo.
 

• Los glucocorticoides aumentan la expresión de angiotensinógeno (el precursor de la angiotensina I) en los hepatocitos.
• Renina secretado por el aparato yuxtaglomerular de los riñones actúa sobre la angiotensinógeno para producir Angiotensina I
• Glucocorticoides aumentan la expresión de la enzima ECA, presente en el endotelio vascular de los pulmones y las células epiteliales de los riñones. ECA convierte angiotensina I a II.  
• Glucocorticoides aumentan la expresión del receptor Angiotensina II tipo I
• Angiotensina II une con el receptor de Angiotensina II y modula la vasoconstricción y la secreción de aldosterona. La vasoconstricción sube la presión arterial
• Angiotensina II también actúa sobre la glándula pituitaria posterior para estimular la secreción de ADH (La hormona anti-diurética) con efectos de vasoconstricción y actúa para aumentar la permeabilidad y la reabsorción de agua en el conducto colector que resulta en edema.
• La aldosterona aumenta el transporte de sodio en el nefrón distal y la expansión de volumen. (Aunque este efecto es más pronunciado con los mineralocorticoides  como fludricortisona.)

Para leer más sobre glucocorticoides e hipertensión:
http://www.medscape.com/viewarticle/582385_4

¿Hay diferencias entre los glucocorticoides?
 ¡Claro que si!

• Hay distintas potencias de corticoesteroides. La hidrocortisona (cortisol)  es de acción corta y es la forma natural. Los otros glucocorticoides son sintéticos y más potentes.
• Nota la duración de actividad biológica. Dosis repetidas de glucocorticoides como beclometasona o dexametasona a nivel diario pueden acumular en el sistema del paciente y suprimir más seriamente el sistema inmunológico.
  
• Nota que los glucocorticoides con mayor potencia mineralocorticoidea causan más hipertensión.

¿Hay circunstancias donde es apropiado utilizar glucocorticoides?
Enfermedades que son caracterizados por hiperactividad de la respuesta inflamatoria pueden beneficiar del uso de glucocorticoides. El eje central de la dosificación de glucocorticoides es utilizar la potencia más baja en el dosis más bajo por la duración más breve que logra el objetivo que uno está buscando.
 
http://ard.bmj.com/content/early/2016/03/01/annrheumdis-2015-208916.abstract
 
Asma
            Es de recordar que la base del tratamiento de asma es la eliminación del medio ambiente de los fómites que desatan la respuesta inflamatoria, por ejemplo la eliminación de cobijas y animales de peluche, colchones y almohadas viejas, y sofás y alfombras que pueden servir como criaderos de ácaro de polvo.
            Hay tratamientos más modernos para controlar asma que tienen menos efectos adversos. Uno de los principales es montelukast, con o sin loratidina, para controlar la rinitis alérgica crónica que provoca el goteo posnasal que  precipita la exacerbación de las síntomas de asma. Montelukast también es de utilidad para controlar el asma inducido por ejercicio.
            El papel de los esteroides es  como una intervención oportuna y breve para contener una exacerbación. En una exacerbación leve se podría considerar un esteroide como beclometasona o triamcinolona inhalada diariamente por unas semanas. En una exacerbación más serio entonces un pulso de tres a cinco días de prednisona o prednisolona por vía oral. Normalmente no se utiliza glucocorticoides potentes como dexametasona o betametasona por vía oral o endovenoso al menos que uno va a dar dosis única para una obstrucción de la vía aérea, por ejemplo en crup o anafilaxia.

¿Hay situaciones donde se debe utilizar glucocorticoides todos los días?
 Hay algunas enfermedades autoinmunes donde es imprescindible utilizar glucocorticoides de potencia y dosis muy bajo todos los días. Un ejemplo común es lupus eritematosos sistémico donde la utilización de dosis bajo de prednisona o prednisolona es necesario para evitar el desarrollo de insuficiencia renal. Otros ejemplos de enfermedades donde en algunos casos se utilizan glucocorticoides todos los días en dosis muy bajo son el la enfermedad de Crohns, colitis ulcerativa, y para evitar el rechazo a los trasplantes de órganos.
 
Hay situaciones como la enfermedad de Addison y la hiperplasia suprarrenal congénita donde iniciamos tratamiento con un dosis elevado de hidrocortisona para estabilizar al paciente y se transiciona a un dosis bajo de un mineralocorticoide como fludricortisona para el uso diario precisamente con el objetivo de subir la presión y la glucosa.
 
Cuando una persona tiene una historia de uso crónica de glucocorticoides hay una practica de la década de los 50 que las glándulas suprarrenales están suprimidas y hay que suplementar con dosis suprafisiológicas antes de la cirugía. Actualmente la evidencia científica no respalda esta practica, sin embargo es de considerar suplementar con esteroides si hay hipotensión inexplicable perioperatoria en pacientes que normalmente usan glucocorticoides todos los días.
 
Hay enfermedades donde el uso de glucocorticoides es muy controvertido, principal entre ellos el EPOC y el artritis reumatoide. En el caso de EPOC se ha cambiado de uso crónico al uso solamente cuando hay exacerbaciones.  Si Ud maneja pacientes con EPOC o artritis reumatoide es importante actualizarse y tomar en cuenta si su paciente padece de diabetes, hipertensión o osteoporosis o obesidad, ya que los esteroides van a empeorar la glucosa, la presión y la resistencia a infecciones.

Para leer más:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27256352
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23695200

¿Se puede utilizar glucocorticoides en casos de infección?
Normalmente es una malísima idea utilizar glucocorticoides en situaciones de infección ya que el medicamento encubre las síntomas y deshabilita las defensas contra infección y permite que la infección se extiende silenciosamente, especialmente en el caso de tuberculosis, infecciones por Candida, y todo tipo de infección en los diabeticos.

Sin embargo cabe mencionar que hay excepciones donde si se utiliza glucocorticoides en la presencia de infección. El principal entre ellos es la meningitis provocado por la bacteria Haemophilus influenza. La administración de dosis única de un glucocorticoide el primer día antes de iniciar tratamiento con antibioticos puede proteger la audición del paciente. Igual ocurre en el crup, una infección viral donde se da dosis única de dexametasona.

Uno de los grandes consecuencias del uso de los glucocorticoides ocurre si se administra accidentalmente en un paciente con herpes zóster oftálmico, ya que esto puede provocar ceguera. Por esto el uso de colirios oftálmicos de antibióticos mezclado con glucocorticoides es muy arriesgado. En general el recetar colirios con glucocorticoides debe ser campo exclusivo del oftalmólogo ya que queda bajo su responsibilidad realizar una prueba de fluoresceina para garantizar que su paciente no tiene lesiones dendriticas en la cornea antes de administrar colirios con esteroides.
 
Actualmente el uso de glucocorticoides para elevar la presión en cuidados intensivos en casos de choque séptico recalcitrante es muy controvertido en cuanto a las evidencias y trasciende este articulo.

Para leer más sobre el uso de glucocorticoides en meningitis por Haemophilus influenzae
http://www.cochrane.org/CD004405/ARI_corticosteroids-bacterial-meningitis                                  

Evitar el síndrome de deprivación glucocorticoidea
 
Debido a los efectos adversos de glucocorticoides es inevitable que  donde se puede descontinuar lo vamos a hacer lo más pronto posible. Si su paciente ha utilizado glucocorticoides por más que 8 días se reduce la dosis gradualmente sobre 3 a 4 semanas para no precipitar el síndrome de deprivación glucocorticoidea.  Hay varios regímenes que se puede utilizar (por ejemplo dos pastillas al día por una semana, una pastilla al día por una semana, media pastilla al dia por una semana, media pastilla un día sí un día no por una semana). Lo esencial es que igual como es el caso con los beta-bloqueadores, las benzodiazepinas y los narcóticos opiatos, el uso crónico crea una adicción, y la abstinencia repentina es muy peligrosa y causa sufrimiento considerable para su paciente.
 
Por supuesto mantenga en mente que hay enfermedades donde nunca se descontinua glucocorticoides por ejemplo lupus eritematosa sistémica, hiperplasia adrenal congénita, y trasplante de órganos.
 
Para leer más sobre descontinuación de glucocorticoides puede leer aquí:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/psb.1060/pdf

Uso empírico de glucocorticoides
 
El uso empírico de glucocorticoides sistémicos para síntomas de causa desconocida por ejemplo fiebre, dolor, infección, anormalidades de laboratorio, o tos es una forma de mala praxis que es condenable ya que uno está exponiendo el paciente a numerosos efectos adversos (hiperglicemia, hipertensión, infección, osteoporosis, obesidad, cataratas y síndromes de abstinencia) sin garantía alguna de beneficio para el paciente. El hecho de que las síntomas pueden no manifestarse hasta después que se descontinua el medicamento hace que el paciente no descubre y no atribuye la causa al medicamento.

Hay pocos medicamentos tan omnipresentes como los AINES, y entre ellos el ibuprofeno y diclofenac. Su acción analgesico y anti-inflamatorio los hace muy útil, especialmente para el médico general quien quiere complacer a su paciente. ¿Qué mejor manera caerle bien, que darle algo para que le calme el dolor?

Sea para una cefalea tensional, un esguince o un dolor de muela, no somos pocos los que afirmamos que el alivio es más duradero y eficaz que  el alivio que uno percibe del acetaminofén.

Sin embargo es importante mantener en mente el mecanismo de acción y los efectos adversos de estos medicamentos, ya que hay pocos medicamentos que provocan más morbididad y mortalidad que los AINES cuando se utiliza de forma indebida y más que todo en la persona indebida.

¿Cómo se produce las prostaglandinas?

La enzima citosólica  fosfolipasa A2 (c-PLA2) actua sobre los fosfolípidos de la membrana plasmática y resulta en la liberación del ácido araquidónico, y la ciclooxigenasa convierte el ácido araquidonico a los  prostanoides que son los substratos para la producción de la prostaglandina (PG), prostaglandina E2 (PGE2),  prostaciclina (PGI2), prostaciclina D2 (PGD2) y la prostaglandina F2a (PGF2a)  y Tromboxano A2 (TxA2)

PGE2: mantiene la vasodilatación que mantiene abierto el ducto arterioso en el feto, aumenta la secreción del moco gástrico, disminuye la secreción del ácido gástrico, es responsable para las contracciones del parto, y provoca dolor por medio de su actuación sobre los neurones y un aumento de PGE2 es asociado con fiebre..

PGI2: produce vasodilatación, inhibición de agregación plaquetaria y broncodilatación y broncoconstricción en distintos receptores.

PGD2: produce vasodilatación, broncoconstricción

PGF2a: produce contracciones del útero y broncoconstricción

TxA2: promueve la agregación plaquetaria.y vasoconstricción

PGE2 es el principal sospechoso como sustancia que elicita dolor, pero todavía no se ha excluido definitivamente a PGD2, PGF2, PGI2.

PUNTO PRINCIPAL - Las distintas prostaglandinas tienen efectos variados sobre el organismo, y juegan un papel muy importante en la mediación del dolor, las contracciones del parto, la coagulación de la sangre, la protección de la mucosa gástrica, la circulación del feto y la vasodilatación de las arteriolas aferentes de los glomérulos del riñon.

¿Qué efecto tienen los AINES?

Cómo ya hemos explicado los AINES, por ejemplo ibuprofeno y diclofenaco, provocan la inhibición de la enzima ciclooxigenasa y resultan en la disminución de las prostaglandinas y  el Tromboxano A2.

Hay dos tipos principales de ciclooxigenasa que se llaman Cox-1 y Cox-2 . Hace 15 años hubo mucho enfoque en usar los inhibidores selectivas de Cox-2 con la intención de disminuir los efectos sobre la mucosa gástrica. El uso de los inhibidores Cox-2 fue abandonado en 2004 porque disminuía las prostaciclinas pero no el tromboxano causando un desequilibrio con tendencia hacia la formación de coagulos que aumenta el riesgo de infarto de miocardio, ACV isquemico y trombosis. Los inhibidores de  COX-2 tienen el mismo efecto sobre los riñones que los AINES no selectivos.

Los AINES alivian los espasmos musculares de una manera que es eficaz y duradero. Son de gran utilidad para el tratamiento de victimas de caidas y de  accidentes automovilisticas que salen ilesos ya que administrado el mismo día del accidente puede prevenir los calambres generalizadas que suelen aparecerse el día después. Sin embargo no se debe usar cuando hay contusiones extensas o severas ya que por su efecto anti-plaquetario los AINES pueden extender los equimosis y de esta manera aumenta el riesgo de calcificaciones musculares permanentes.

Los efectos adversos de los AINES son numerosos:

• Los AINES pueden provocar hemorragía gástrica y duodenal, especialmente en pacientes de la tercera edad, pacientes en cuidados intensivos, y pacientes con cirrosis sintomática o asíntomática.
• Los AINES pueden provocar insuficiencia renal irreversible, especialmente en pacientes deshidratados (por ejemplo hombres que trabajan largas horas bajo el sol) o las personas que tienen una leve insuficiencia renal asíntomática (un fenoméno que es muy común en la tercera edad).
• Los AINES aumenta la probabilidad de hemorragía intraoperatoria, especialmente en el caso de las cirujías ortopédicas..
• Los AINES pueden producir muerte fetal durante el embarazo por cerrar el conducto arterioso. Efectivamente uno de los tratamientos históricos para cerrar el conducto arterioso después del nacimiento era la indometazina, un AINES con fuertes efectos vasoconstrictores.
  
• Los AINES en el último trimestre pueden impedir las contracciones del parto de forma irreversible resultando en falta de progreso que no responde a pitocina.
• Los AINES son absolutamente contraindicados cuando se sospecha contusión pulmonar, ya que aumentarían la hemorragia parenquimatosa y alveolar, resultando en una reducción de oxigenación. En el caso de tórax inestable sería indicado utilizar opiatos o un bloqueó de los nervios intercostales con bupivicaine.
• Los AINES son absolutamente contraindicados cuando se sospecha hemorragia interna, sea por rotura del bazo o fractura de la pélvis por su efecto sobre Tromboxano 2.

¿Cuáles son las reacciones adversas más comunes con los AINES?

1. Hemorragia gástrica (especialmente tercera edad, cuidados intensivos, cirrosis)
2. Insuficiencia renal (especialmente tercera edad y deshidratados)
3. Aborto espontaneo
4. Exacerbación de hipertensión (usualmente leve) pero en una persona que ya es hipertensa para comenzar puede provocar morbilidad.
5. Colitis isquémica (En dosis alta lo provoca, en dosis baja lo empeora si ya existe)
6. Isquemia mesénterica (En dosis alta lo provoca, en dosis baja lo empeora si ya existe.)
7. Enterocolitis necrotizante (En neonatos)

PUNTO PRINCIPAL: Los AINES son sumamente peligrosos en pacientes con cirrosis hepática, mujeres embarazadas, pacientes con creatinina mayor que 1,6, pacientes en cuidados intensivos, y pacientes que van al quirofano para cirujia y no deben ser administrado bajo ninguna circunstancia estos grupos. En el caso de pacientes de la tercera edad si se considera que son absolutamente necesarios se debe revisar la creatinina antes de iniciar tratamiento para confirmar que es menos que 1,6 y utilizarlos el menor número de días posible ya que los AINES aumentan el riesgo de hemorragia intestinal y disminuyen la perfusión de los riñones y van a subir la creatinina más todavía.

¿Entonces debo concluir que no se debe utilizar los AINES para el dolor abdominal?

En vista de lo que se ha dicho anteriormente me da una gran tentación contestar en lo afirmativo. En las personas de la tercera edad el dolor abdominal suele tener su origen en infecciones de las vías urinarias, estreñimiento, colitis, o isquemia mesentérica. En las primeras dos instancias no ayuda, y en las últimos dos instancias puede empeorar el paciente de forma catastrófica. Alli agregamos el riesgo de hemorragia gastrointestinal y se puede decir que los AINES no tienen un papel que jugar en el manejo empírico de dolor abdominal en una persona de la tercera edad. 

Se puede prever que en en el futuro los investigadores van a seguir buscando desarrollar AINES que se pueden utilizar en pacientes de la tercera edad ya que hay posibles beneficios en impedir la progresión de la demencia de Alzheimers. En vista de esta posibilidad están investigando si los AINES se pueden administrar por vía nasal, ya que estos mismos pueden pasar la placa cribriforme directamente al cerebro.

PUNTO PRINCIPAL: Los AINES no tienen un papel que jugar para el tratamiento empírico de dolor abdominal por causa desconocida en pacientes de la tercera edad, ya que el riesgo de hemorragia gastrointestinal, isquemia mesentérica e insuficiencia renal contrapesa los posibles beneficios.

Sin embargo hay excepciones muy importantes, principalmente entre los adultos jovenes. Los medicamentos AINES en dosis moderadas son de primera línea para tres tipos de dolor abdominal:

1. cólico nefrítico
2. cólico biliar
   
3. dismenorrea

En el caso de cólico nefrítico sería importante realizar un TAC sin contraste para confirmar el diagnóstico y determinar si es de un tamaño que puede responder a Tamsulosin con un AINES o si requiere intervención con litotripsia o quirúrgica. Es importante recalcar que el uso de AINES en cólico nefrítico presupone buena función renal previa y una obstrucción que no es de alto grado. En el caso de cólico biliar debemos confirmar por ultrasonido que el ducto biliar común no mide más que 7 mm y que la fosfatasa alcalina no está elevado ya que estos indicarían la necesidad de intervención quirurgica emergente, y por lo tanto una contraindicación para la administración de los AINES. Por supuesto en el caso de dolor de la pélvis se realizaría una prueba de embarazo para comprobar la ausencia de embarazo ectópico ya que la administración de un AINES previo a la ruptura de un embarazo ectópico podría aumentar la hemorragia y la mortalidad. Cabe mencionar que siempre es una buena idea realizar la prueba de movimiento del cuello uterino para excluir enfermedad pelvico inflamatorio.

PUNTO PRINCIPAL: Los AINES pueden jugar un papel beneficioso para el tratamiento no invasivo de cólico nefrítico y cólico biliar en adultos jovenes con un diagnóstico comprobado, ya que esta población suele tener buen funcionamiento renal. Siempre es de recordar que el AINES no es un sustituto por examenes diagnósticos ni el tratamiento definitivo. El uso de los AINES para dismenorrea y dolor pélvico es apropiado siempre y cuando estamos seguros que la paciente no está embarazada y que hemos realizado una prueba de movimiento del cuello uterino para excluir enfermedad pélvica inflamatoria.

Para leer más sobre como escoger que pacientes pueden utilizar AINES
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3546999
Para leer más sobre AINES como causa de insuficiencia renal en la tercera edad:
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.522.4357&rep=rep1&type=pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10707917
Para leer más sobre AINES en el embarazo:
http://www.cmaj.ca/content/early/2011/09/06/cmaj.110454
Para leer más sobre AINES en cirrosis hepática:
http://www.medscape.com/viewarticle/763421
Para leer más sobre AINES y deshidratación
http://www.medscape.com/viewarticle/778763
Para leer más sobre AINES y colitis
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3841543/
Para leer más sobre  AINES y enterocolitis necrotizante en neonatos
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1235380/
Para leer más sobre AINES y los efectos en el colon
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18799124/
Para leer más sobre el uso apropiado de AINES en cólico biliar
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9207282
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22540869
Para leer más sobre el uso de los AINES con Tamsulosin en cólico renal
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1765041/
Para leer más sobre los peligros de los inhibidores Cox-2
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa050330#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888349/
https://www.jci.org/articles/view/81550
http://www.medscape.com/viewarticle/783723
Para leer más sobre la investigación de los AINES para desacelerar la progresión de la demencia de Alzheimers
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24413537
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21784351