El uso racional de los AINES

Ella tiene dolor abdominal. ¿Debemos administrar ibuprofeno o diclofenac?

27/8/2016

Hay pocos medicamentos tan omnipresentes como los AINES, y entre ellos el ibuprofeno y diclofenac. Su acción analgesico y anti-inflamatorio los hace muy útil, especialmente para el médico general quien quiere complacer a su paciente. ¿Qué mejor manera caerle bien, que darle algo para que le calme el dolor?

Sea para una cefalea tensional, un esguince o un dolor de muela, no somos pocos los que afirmamos que el alivio es más duradero y eficaz que el alivio que uno percibe del acetaminofén.

Sin embargo es importante mantener en mente el mecanismo de acción y los efectos adversos de estos medicamentos, ya que hay pocos medicamentos que provocan más morbididad y mortalidad que los AINES cuando se utiliza de forma indebida y más que todo en la persona indebida.

¿Cómo se produce las prostaglandinas?

La enzima citosólica fosfolipasa A2 (c-PLA2) actua sobre los fosfolípidos de la membrana plasmática y resulta en la liberación del ácido araquidónico, y la ciclooxigenasa convierte el ácido araquidonico a los prostanoides que son los substratos para la producción de la prostaglandina (PG), prostaglandina E2 (PGE2), prostaciclina (PGI2), prostaciclina D2 (PGD2) y la prostaglandina F2a (PGF2a) y Tromboxano A2 (TxA2)

PGE2: mantiene la vasodilatación que mantiene abierto el ducto arterioso en el feto, aumenta la secreción del moco gástrico, disminuye la secreción del ácido gástrico, es responsable para las contracciones del parto, y provoca dolor por medio de su actuación sobre los neurones y un aumento de PGE2 es asociado con fiebre..

PGI2: produce vasodilatación, inhibición de agregación plaquetaria y broncodilatación y broncoconstricción en distintos receptores.

PGD2: produce vasodilatación, broncoconstricción

PGF2a: produce contracciones del útero y broncoconstricción

TxA2: promueve la agregación plaquetaria.y vasoconstricción

PGE2 es el principal sospechoso como sustancia que elicita dolor, pero todavía no se ha excluido definitivamente a PGD2, PGF2, PGI2.

PUNTO PRINCIPAL - Las distintas prostaglandinas tienen efectos variados sobre el organismo, y juegan un papel muy importante en la mediación del dolor, las contracciones del parto, la coagulación de la sangre, la protección de la mucosa gástrica, la circulación del feto y la vasodilatación de las arteriolas aferentes de los glomérulos del riñon.

¿Qué efecto tienen los AINES?

Cómo ya hemos explicado los AINES, por ejemplo ibuprofeno y diclofenaco, provocan la inhibición de la enzima ciclooxigenasa y resultan en la disminución de las prostaglandinas y el Tromboxano A2.

Hay dos tipos principales de ciclooxigenasa que se llaman Cox-1 y Cox-2 . Hace 15 años hubo mucho enfoque en usar los inhibidores selectivas de Cox-2 con la intención de disminuir los efectos sobre la mucosa gástrica. El uso de los inhibidores Cox-2 fue abandonado en 2004 porque disminuía las prostaciclinas pero no el tromboxano causando un desequilibrio con tendencia hacia la formación de coagulos que aumenta el riesgo de infarto de miocardio, ACV isquemico y trombosis. Los inhibidores de COX-2 tienen el mismo efecto sobre los riñones que los AINES no selectivos.

Los AINES alivian los espasmos musculares de una manera que es eficaz y duradero. Son de gran utilidad para el tratamiento de victimas de caidas y de accidentes automovilisticas que salen ilesos ya que administrado el mismo día del accidente puede prevenir los calambres generalizadas que suelen aparecerse el día después. Sin embargo no se debe usar cuando hay contusiones extensas o severas ya que por su efecto anti-plaquetario los AINES pueden extender los equimosis y de esta manera aumenta el riesgo de calcificaciones musculares permanentes.

Los efectos adversos de los AINES son numerosos:

Los AINES pueden provocar hemorragía gástrica y duodenal, especialmente en pacientes de la tercera edad, pacientes en cuidados intensivos, y pacientes con cirrosis sintomática o asíntomática.
Los AINES pueden provocar insuficiencia renal irreversible, especialmente en pacientes deshidratados (por ejemplo hombres que trabajan largas horas bajo el sol) o las personas que tienen una leve insuficiencia renal asíntomática (un fenoméno que es muy común en la tercera edad).
Los AINES aumenta la probabilidad de hemorragía intraoperatoria, especialmente en el caso de las cirujías ortopédicas..
Los AINES pueden producir muerte fetal durante el embarazo por cerrar el conducto arterioso. Efectivamente uno de los tratamientos históricos para cerrar el conducto arterioso después del nacimiento era la indometazina, un AINES con fuertes efectos vasoconstrictores.
Los AINES en el último trimestre pueden impedir las contracciones del parto de forma irreversible resultando en falta de progreso que no responde a pitocina.
Los AINES son absolutamente contraindicados cuando se sospecha contusión pulmonar, ya que aumentarían la hemorragia parenquimatosa y alveolar, resultando en una reducción de oxigenación. En el caso de tórax inestable sería indicado utilizar opiatos o un bloqueó de los nervios intercostales con bupivicaine.
Los AINES son absolutamente contraindicados cuando se sospecha hemorragia interna, sea por rotura del bazo o fractura de la pélvis por su efecto sobre Tromboxano 2.

¿Cuáles son las reacciones adversas más comunes con los AINES?

Hemorragia gástrica (especialmente tercera edad, cuidados intensivos, cirrosis)
Insuficiencia renal (especialmente tercera edad y deshidratados)
Aborto espontaneo
Exacerbación de hipertensión (usualmente leve) pero en una persona que ya es hipertensa para comenzar puede provocar morbilidad.
Colitis isquémica (En dosis alta lo provoca, en dosis baja lo empeora si ya existe)
Isquemia mesénterica (En dosis alta lo provoca, en dosis baja lo empeora si ya existe.)
Enterocolitis necrotizante (En neonatos)

PUNTO PRINCIPAL: Los AINES son sumamente peligrosos en pacientes con cirrosis hepática, mujeres embarazadas, pacientes con creatinina mayor que 1,6, pacientes en cuidados intensivos, y pacientes que van al quirofano para cirujia y no deben ser administrado bajo ninguna circunstancia estos grupos. En el caso de pacientes de la tercera edad si se considera que son absolutamente necesarios se debe revisar la creatinina antes de iniciar tratamiento para confirmar que es menos que 1,6 y utilizarlos el menor número de días posible ya que los AINES aumentan el riesgo de hemorragia intestinal y disminuyen la perfusión de los riñones y van a subir la creatinina más todavía.

¿Entonces debo concluir que no se debe utilizar los AINES para el dolor abdominal?

En vista de lo que se ha dicho anteriormente me da una gran tentación contestar en lo afirmativo. En las personas de la tercera edad el dolor abdominal suele tener su origen en infecciones de las vías urinarias, estreñimiento, colitis, o isquemia mesentérica. En las primeras dos instancias no ayuda, y en las últimos dos instancias puede empeorar el paciente de forma catastrófica. Alli agregamos el riesgo de hemorragia gastrointestinal y se puede decir que los AINES no tienen un papel que jugar en el manejo empírico de dolor abdominal en una persona de la tercera edad.

Se puede prever que en en el futuro los investigadores van a seguir buscando desarrollar AINES que se pueden utilizar en pacientes de la tercera edad ya que hay posibles beneficios en impedir la progresión de la demencia de Alzheimers. En vista de esta posibilidad están investigando si los AINES se pueden administrar por vía nasal, ya que estos mismos pueden pasar la placa cribriforme directamente al cerebro.

PUNTO PRINCIPAL: Los AINES no tienen un papel que jugar para el tratamiento empírico de dolor abdominal por causa desconocida en pacientes de la tercera edad, ya que el riesgo de hemorragia gastrointestinal, isquemia mesentérica e insuficiencia renal contrapesa los posibles beneficios.

Sin embargo hay excepciones muy importantes, principalmente entre los adultos jovenes. Los medicamentos AINES en dosis moderadas son de primera línea para tres tipos de dolor abdominal:

cólico nefrítico
cólico biliar
dismenorrea

En el caso de cólico nefrítico sería importante realizar un TAC sin contraste para confirmar el diagnóstico y determinar si es de un tamaño que puede responder a Tamsulosin con un AINES o si requiere intervención con litotripsia o quirúrgica. Es importante recalcar que el uso de AINES en cólico nefrítico presupone buena función renal previa y una obstrucción que no es de alto grado. En el caso de cólico biliar debemos confirmar por ultrasonido que el ducto biliar común no mide más que 7 mm y que la fosfatasa alcalina no está elevado ya que estos indicarían la necesidad de intervención quirurgica emergente, y por lo tanto una contraindicación para la administración de los AINES. Por supuesto en el caso de dolor de la pélvis se realizaría una prueba de embarazo para comprobar la ausencia de embarazo ectópico ya que la administración de un AINES previo a la ruptura de un embarazo ectópico podría aumentar la hemorragia y la mortalidad. Cabe mencionar que siempre es una buena idea realizar la prueba de movimiento del cuello uterino para excluir enfermedad pelvico inflamatorio.

PUNTO PRINCIPAL: Los AINES pueden jugar un papel beneficioso para el tratamiento no invasivo de cólico nefrítico y cólico biliar en adultos jovenes con un diagnóstico comprobado, ya que esta población suele tener buen funcionamiento renal. Siempre es de recordar que el AINES no es un sustituto por examenes diagnósticos ni el tratamiento definitivo. El uso de los AINES para dismenorrea y dolor pélvico es apropiado siempre y cuando estamos seguros que la paciente no está embarazada y que hemos realizado una prueba de movimiento del cuello uterino para excluir enfermedad pélvica inflamatoria.

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