¿Cómo abordar a un paciente con confusión y pérdida de la memoria?
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El primer paso es asegurarse que no es delirio.
Antes de iniciar medidas para disminuir el riesgo de la demencia el primer paso en la evaluación del paciente es asegurar que sus problemas de memoria o confusión no son provocados por el delirio. Cuando hay delirio el paciente presenta con confusión que ha desarrollado sobre horas o días, mientras que la demencia progresa sobre meses o años. En casos de delirio es más común encontrar anormalidades en los signos vitales, por ejemplo fiebre, hipertensión, taquipnea o hipoxia. Si un paciente se presenta con confusión, por ejemplo no reconoce sus familiares ni sabe donde está, y este problema comenzó anteayer de repente, va a haber que evaluar para delirio con laboratorios. Una evaluación mínima para excluir delirio incluye revisar que no hay: sodio <120 mEq/L, glucosa>300 mg/dl, glucosa <60 mg/dl, urosepsis, niveles de amoníaco > 100 mcg/dl, hipotensión, frecuencia respiratoria mayor que 24 por minuto, taquicardia o bradicardia, saturación de oxígeno <91%, evidencia de ACV o encefalitis, o medicamentos que pueden provocar confusión como benzodiazepinas o opiatos. Hay que realizar una toxicología, asegurar que no tiene halucinaciones, y que no hay historia ni evidencia de depresión, esquizofrenia o enfermedad bipolar. Hay que considerar si se necesita un TAC o una resonancia.
Mi paciente tiene signos vitales normales para su edad, un examen físico que es normal, laboratorios que son normales y sus síntomas han desarrollado sobre varios meses. Se pierde para llegar a su propia casa y tiene problema para organizar sus actividades cotidianas. Sospecho la enfermedad de Alzheimer u otra forma de demencia. ¿Ahora que hago?
El paso fundamental que hay que tomar es garantizar que no se trata de un deterioro neurológico que es prevenible. Hoy vamos a hablar de 10 pasos que se puede tomar
Recuerda que la absorción de B12 disminuye en la tercera edad
Esta disminución de la absorción se debe a:
- Producción disminuida de ácido clorhídrico en el estómago debido a gastritis atrófica o uso crónico de inhibidores de la bomba de protones PPI como omeprazol
- Producción disminuida de factor intrínseco debido a la edad.
- Sobrecrecimiento bacteriano o parasitosis en el lumen intestinal que consume B12
- Resección quirúrgica
- Uso de metformin
- Enfermedad celíaca no diagnosticada exacerbada por el consumo de alimentos que contienen gluten, como harina de trigo
- Disminuido consumo de carne, pollo y pescado.
Si su paciente de la tercera edad tiene gradual aumento de confusión o pérdida de memoria se debe analizar los niveles de B12 para confirmar que están por encima de 300 pg/ml, y sino proporcionar al paciente un suplemento de B12. Si el paciente tiene niveles por encima de 200pg/ml un dosis de 1 g (1000 mcg) por vía oral por semana es suficiente. Si los niveles son debajo de 200 pg/ml entonces se puede iniciar con 1 g (1000 mcg) diario por vía oral o vía IM por 5 días, después 1 g semanal por cuatro semanas. Una vez que se ha repuesto el B12, se puede considerar qué otras medidas son apropiadas para el paciente en vista de la causa (por ejemplo se puede suspender antiácidos u omeprazole, desparasitar, suspender consumo de trigo etc.). La anemia megaloblástica, caracterizada por una hemoglobina <12 g/dL y un VCM> 100 fL es un hallazgo tardío, por lo que no se debe esperar que su paciente tenga anemia. Si la disminución de la absorción de B12 no es de origen quirurgica y su paciente aumenta el consumo de carne, pescado, pollo y lácteos, y discontinua el uso de omeprazole y antiácidos es posible que ya no va a necesitar el suplemento. Esto si, hay que verificar el exito del tratamiento con laboratorios.
http://www.medicinahoy.org/blog/prevencion-de-la-demencia-en-la-tercera-edad-parte-1
http://www.medicinahoy.org/blog/prevencion-de-la-demencia-en-la-tercera-edad-parte-1
Hay que excluir éstrés oxidativo al cerebro debido al exceso de hierro
Las investigaciones actuales indican que el proceso de envejecimiento en general y la enfermedad de Alzheimer en particular pueden ser en parte el resultado del estrés oxidativo provocado por especies reactivas de oxígeno (ERO) que dañan el ADN mitocondrial y resultan en la oxidación de aminoácidos y lípidos y desata una reacción en cadena de citocinas. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, esto da lugar a una respuesta inflamatoria crónica que resulta en la deposición de proteínas beta-amiloides que forman placas.
Actualmente hay numerosas investigaciones para determinar el origen del estrés oxidativo en busca de tratamientos eficaces para prevenirlo. Aquí vamos a examinar las teorías predominantes y ver que implicaciones tienen para la prevención y el tratamiento:
La hipótesis del estrés oxidativo debido al exceso de hierro El hierro es una potente fuente de radicales libres a través de la reacción de Fenton (hierro ferroso más peróxido de hidrógeno resulta en hierro férrico y un radical hidroxilo que es un oxidante poderoso.) El resultado es la glicación avanzada y la peroxidación lipídica que causa la formación de productos de la glicación avanzada y productos finales de la peroxidación de lípidos. Este proceso eventualmente resulta en la formación de enlaces cruzados intermoleculares e intramoleculares que convierte las proteínas solubles en proteínas insolubles que son resistentes a la degradación. La acumulación de estas proteínas resulta en la disfunción neuronal y degeneración. Puede ser que la presencia de proteínas beta-amiloides es una respuesta a la inflamación y por lo tanto investigaciones en como eliminarlos son desatinados ya que no abarca la verdadera causa del problema.
Las investigaciones actuales indican que el proceso de envejecimiento en general y la enfermedad de Alzheimer en particular pueden ser en parte el resultado del estrés oxidativo provocado por especies reactivas de oxígeno (ERO) que dañan el ADN mitocondrial y resultan en la oxidación de aminoácidos y lípidos y desata una reacción en cadena de citocinas. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, esto da lugar a una respuesta inflamatoria crónica que resulta en la deposición de proteínas beta-amiloides que forman placas.
Actualmente hay numerosas investigaciones para determinar el origen del estrés oxidativo en busca de tratamientos eficaces para prevenirlo. Aquí vamos a examinar las teorías predominantes y ver que implicaciones tienen para la prevención y el tratamiento:
La hipótesis del estrés oxidativo debido al exceso de hierro El hierro es una potente fuente de radicales libres a través de la reacción de Fenton (hierro ferroso más peróxido de hidrógeno resulta en hierro férrico y un radical hidroxilo que es un oxidante poderoso.) El resultado es la glicación avanzada y la peroxidación lipídica que causa la formación de productos de la glicación avanzada y productos finales de la peroxidación de lípidos. Este proceso eventualmente resulta en la formación de enlaces cruzados intermoleculares e intramoleculares que convierte las proteínas solubles en proteínas insolubles que son resistentes a la degradación. La acumulación de estas proteínas resulta en la disfunción neuronal y degeneración. Puede ser que la presencia de proteínas beta-amiloides es una respuesta a la inflamación y por lo tanto investigaciones en como eliminarlos son desatinados ya que no abarca la verdadera causa del problema.
- ¿Cómo mantener los niveles de hierro bajo control en pacientes ancianos? Los niveles de hierro normalmente aumentan en los hombres mayores, y en las mujeres posmenopáusicas. Una manera sencilla de bajar los niveles de hierro a niveles óptimos en pacientes mayores es pedirles que donen sangre según sea necesario para mantener sus niveles de hemoglobina entre 13 y 16 gramos por decilitro y niveles de ferritina entre 40 y 60 ng / ml. Evite tomar suplementos de hierro innecesarios como multivitaminas con hierro. Si los niveles de hemoglobina en la sangre exceden en gran medida los 16 gramos por decilitro, o los niveles de ferritina exceden los 60 ng / ml, elimine la carne roja de la dieta y aumente el consumo de pescado. Evite consumir carne con bebidas alcohólicas o jugo de naranja. En la sobrecarga de hierro grave, el tratamiento con deferoxamina para adultos es de 0,5 a 1 g de IM inyectado
- Cornett CR, Markesbery WR, Ehmann WD (1998) Imbalances of trace elements related to oxidative damage in Alzheimer's disease brain. Neurotoxicology 19:339–345.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10632232 - http://www.nature.com/articles/ncomms7760
http://newsroom.ucla.edu/releases/ucla-study-suggests-that-iron-247864
http://www.nature.com/articles/ncomms7760
¿Qué otras medidas se puede tomar para disminuir estrés oxidativo?
Una dieta que regularmente contiene polifenoles disminuye el estrés oxidativo. Ejemplos son las antocianinas (zarzamora, fresa, granada, blueberry, arándanos, te de jamaica), el ácido clorogénico (manzana, vinagre de cidra, café) , el ácido ascórbico (limón, naranja, mandarina, kiwi) y las uvas que contienen antocianinas, resveratrol, quercetina
Una dieta que regularmente contiene polifenoles disminuye el estrés oxidativo. Ejemplos son las antocianinas (zarzamora, fresa, granada, blueberry, arándanos, te de jamaica), el ácido clorogénico (manzana, vinagre de cidra, café) , el ácido ascórbico (limón, naranja, mandarina, kiwi) y las uvas que contienen antocianinas, resveratrol, quercetina
La hiperglicemia descontrolada predispone a la enfermedad de Alzheimer
Es fácil evitar la hiperglicemia debido a la diabetes tipo 2 si uno modifica la dieta. Si una persona come verduras, carne, pollo, huevos y pescado y se abstiene del consumo de trigo, almidones, harinas, platanos, bebidas endulzadas y jugos es fácil mantener la hemoglobina glicosilada debajo de 6%. Se debe guardar ayunos un mínimo de 12 horas entre la cena y el desayuno para permitir que la glucosa cae en la noche. Se puede verificar la respuesta a la modificación dietaria tomando una glucometria 90 minutos después de comer para confirmar que la glucosa es menos de 150 mg/dl a los 90 minutos. http://www.medicinahoy.org/diabetes.html
Es fácil evitar la hiperglicemia debido a la diabetes tipo 2 si uno modifica la dieta. Si una persona come verduras, carne, pollo, huevos y pescado y se abstiene del consumo de trigo, almidones, harinas, platanos, bebidas endulzadas y jugos es fácil mantener la hemoglobina glicosilada debajo de 6%. Se debe guardar ayunos un mínimo de 12 horas entre la cena y el desayuno para permitir que la glucosa cae en la noche. Se puede verificar la respuesta a la modificación dietaria tomando una glucometria 90 minutos después de comer para confirmar que la glucosa es menos de 150 mg/dl a los 90 minutos. http://www.medicinahoy.org/diabetes.html
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El estrés oxidativo puede ser el resultado de una infección crónica del cerebro no diagnosticada. El HSV-1, Chlamydia, Treponema, Borrelia bergdorferi y TDP43 están actualmente bajo investigación. La clamidia es la enfermedad de transmisión sexual más común del mundo, pero en algunos países no se realiza las pruebas necesarias para detectarlo. Es importante realizar una prueba RPR o FTA-ABS a todos los pacientes con principios de demencia. La prueba antigua, VDRL, no es confiable.
Está bajo investigación el tratamiento con antibióticos y antivirales. Tratamiento con ceftriaxona no solamente ayuda con spiroquetas sino que también aumenta los niveles de GLT-1. Bajos niveles de GLT-1 en el cerebro acelera el deterioro en la enfermedad de Alzheimer. HSV-1 se puede controlar con la administración prolongada de valaciclovir y el mantenimiento de una alta proporción de lisina a arginina en la dieta son estudios en investigación actualmente en curso.
Está bajo investigación el tratamiento con antibióticos y antivirales. Tratamiento con ceftriaxona no solamente ayuda con spiroquetas sino que también aumenta los niveles de GLT-1. Bajos niveles de GLT-1 en el cerebro acelera el deterioro en la enfermedad de Alzheimer. HSV-1 se puede controlar con la administración prolongada de valaciclovir y el mantenimiento de una alta proporción de lisina a arginina en la dieta son estudios en investigación actualmente en curso.
Es aconsejable aumentar el consumo de alimentos antioxidantes para la prevención primaria y para frenar la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Los alimentos antioxidantes no representan un tratamiento comprobado, pero actualmente han estádo bajo investigación por más que 10 años para el tratamiento de traumatismo cranioencefálico y Alzheimer.. Estos incluyen:
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Luteolina: fuentes principales son orégano, tomillo, romero, apio, perejil
Quercetina: fuentes principales son cebolla roja, cilantro, arándanos (blueberries), chile serrano, chile verde, moringa
Resveratrol: fuentes principales son vino tinto, uvas tintas, arándanos (blueberries), chocolate
Diosmina: fuente principal jugo de limón
Curcumin: fuente principal cúrcuma
Es importante entender que las reacciones de oxidación son una causa importante del envejecimiento y la demencia, pero al mismo tiempo juegan un papel esencial en la lucha contra las infecciones y la prevención de la diseminación del cáncer. Por lo tanto el uso de suplementos antioxidantes fuertes en forma de pastilla, como por ejemplo los medicamentos gliptens, vitamina E, ácido folico, etc es contraindicado porque puede alentar la diseminación del cáncer. Es más aconsejable obtener los nutrientes y antioxidantes a través de los alimentos que las pastillas y es por esta razón que la investigación está centrando en las modificaciones en cuanto a la alimentación.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4261550/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/25666032/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27725131
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24413756
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27725131
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24413756
Mantenga su presión arterial bajo control evitando el consumo de comida procesada, enlatada, embotellada y empaquetada porque contienen altos niveles de sodio. Medicamentos antihipertensivos bajo investigación para decelerar la progresión de la enfermedad de Alzheimer incluyen
- Antagonistas del receptor de la angiotensina II (Candesartan)
- diuréticos ahorradores de potasio (Espironolactona)
Continua estudiando toda la vida. Numerosas investigaciones demuestran que las personas que aprenden una segunda idioma,, las personas que siguen estudiando, y las personas con empleos que requieren mucha actividad mental pueden tener la enfermedad de Alzheimer muy avanzada y todavía ser casi asintomáticas. Una persona con mayor nivel educativo o costumbres de estudio tiene menor probablidad de manifestar las síntomas de la demencia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3033609/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2677531/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3033609/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2677531/
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Mantenga niveles adecuadas de Vitamina D. Entre 80 y 100% de la vitamina D proviene de exposición la piel al sol. Personas con bajos niveles de Vitamina D tienen el doble de riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. La vitamina D3 se produce en la piel cuando se expone directamente a la luz ultravioleta B, es decir la luz del sol. La luz ultravioleta B penetra las capas profundos de la piel conocido como el estrato basal y el estrato espinoso. Allí el sol degrada 7-dehidrocolesterol a pre-vitamina D3 (colecalciferol). En el hígado la hidroxilación del colecalciferol lo convierte en el calcifidiol, y en los riñones la hidroxilación del calcifidiol lo convierte en calcitriol (la forma activa de vitamina D).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4522102/
- ¿Cuanto exposición de la piel al sol se necesita al día para evitar la deficiencia de vitamina D? Por supuesto esto va a variar según el clima del lugar y la potencia de los rayos de sol. En general una persona de tez morena en un lugar nublado va a necesitar mucho más exposición al sol que una persona de piel blanca en un clima asoleado, ya que la melanina en la piel bloquea la absorción de luz ultravioleta B. Aquí hay que ejercer sentido común. Se puede suponer que en un clima asoleado lo optimo es 10 minutos al día y en un clima nublado 20 minutos al día. No es necesario sentarse, si uno desea puede combinarlo con otras actividades cotidianas, por ejemplo caminar al mercado o al parque. Por supuesto arropar a la persona y sentarlo al sol no va a lograr los efectos deseados porque no se expone la piel.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4522102/
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Ejercicio físico ayuda a prevenir Alzheimer y puede frenar la progresión de la enfermedad
El ejercicio es de las intervenciones más efectivos para detener la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Hay algunos regímenes más complicados, pero en esencia caminar 30 minutos 5 veces por semana da beneficios muy sustantivos.
http://beoson.info/ejercicios-fisicos-ayudan-en-el-tratamiento-de-estudio-de-alzheimer-demuestra-2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3056436/
El ejercicio es de las intervenciones más efectivos para detener la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Hay algunos regímenes más complicados, pero en esencia caminar 30 minutos 5 veces por semana da beneficios muy sustantivos.
http://beoson.info/ejercicios-fisicos-ayudan-en-el-tratamiento-de-estudio-de-alzheimer-demuestra-2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3056436/
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Deficiencia de Tiamina puede provocar el síndrome de Wernicke-Korsakoff. No se pierde nada con realizar una prueba de administrar Tiamina, especialmente si hay antecedentes de consumo de alcohol.
- El tratamiento de Wernicke-Korsakoff es Tiamina 500mg tres veces diario por 3 días y si se nota mejoramiento continuar 250mg por día por 5 días con suplementación. Cuando se trata de Tiamina, la vía intravenosa es muy superior a la vía oral.
Resumen: Los diez pasos que se pueden tomar para prevenir o tratar la demencia
- Revisa los niveles de B12. Si son menos que 300 pg/ml inicia tratamiento inmediatamente con B12 e investiga causas reversibles por ejemplo: parasitosis; dieta con poca carne, pollo y pescado; uso de omeprazole o metformin entre otros.
- Evita niveles de hierro excesivos en la sangre. Si la hemoglobina es más que 16 g/dl, el hierro sérico es mayor que 150 µg/dl o la ferritina es mayor que 60 ng/ml es deseable donar sangre. Evita el uso de multivitaminas con hierro.
- Continua estudiando. Aprende una nueva idioma, repasa materias que ya ha olvidado, aprende nuevos habilidades. Los estudios han comprobado que las personas de edad avanzada que continuan estudiando no manifiestan síntomas de Alzheimer, aunque este muy avanzado.
- Mantenga la hemoglobina glicosilada debajo de 6%. Se puede controlar la glicemia de forma más fácil si se modifica la dieta para excluir productos hechos de harina de trigo y otros almidones, plátanos y jugos. Guarda 12 horas de ayuno entre la cena y el desayuno.
- Si su paciente padece de hipertensión considera el uso de antagonistas del receptor de la angiotensina II o los diuréticos ahorradores de potasio entre sus medicamentos. Debe evitar el consumo de comida procesada por su alto contenido de sodio.
- Considera la posibilidad de infección. Si se confirma HSV-1 considera uso diario de valacyclovir o usar una dieta alta en lisina y bajo en arginina (generalmente es una dieta con carne, pollo, pescado). Revisa un RPR. Mantenga excelente higiene dental ya que las espiroquetas que habitan la boca pueden infectar el cerebro. Da seguimiento a las investigaciones sobre el uso de antibióticos en la enfermedad de Alzheimer.
- Camina entre 20 y 30 minutos por lo menos 3 a 5 veces por semana.
- Recuerde que para disminuir el riesgo de Alzheimer hay que mantener niveles de Vitamina D adecuados. Esto significa exponer la piel a la luz del sol regularmente, por lo menos 10 a 20 minutos al día si el clima permite.
- Agrega alimentos anti-oxidantes a la dieta: Opciones incluyen tomillo, orégano, cilantro, cúrcuma, cebolla roja, blueberries, chiles, chocolate, apio, perejil, jugo de limón, uvas rojas, vino tinto en cantidades modestas, https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400525/Data/Flav/Flav3.2.pdf
- Administra una prueba de tiamina al paciente tres veces al día por 3 días para ver si hay mejoramiento, especialmente si hay una historia de consumo de alcohol.